Sideropenična anemija

Sideropenična anemija je uzrokovana manjkom željeza. Nastanku joj u pravilu prethode latentna i manifestna sideropenija. U latentnoj sideropeniji nedostaje uskladišteno željezo, dok je u manifestnoj smanjena i količina transportnog željeza. Tek nakon smanjenja ovih dvaju odjeljaka, dolazi do smanjenja hemoglobinskog željeza i pojave anemije. Normalne vrijednosti koncentracije hemoglobina su zbog anaboličkog učinka androgena manje u odraslih žena, nego u muškaraca, a u trudnica su, zbog povećanog volumena plazme, još dodatno smanjene.

Normalne vrijednosti koncentracije hemoglobina su za muškarce 135-155 g/l, a za žene 120-140 g/l. Značajniji hemodinamski poremećaji se ne javljaju dok koncentracija hemoglobina ne padne ispod 100-110 g/l. Ovakva anemija može biti opasna za osobe s dodatnim poremećajima koji smanjuju oksigenaciju tkiva i organa, kao što su koronarna ili cerebrovaskularna bolest, odnosno kronična opstruktivna plućna bolest. Kada koncentracija hemoglobina padne ispod 70-80 g/l značajni hemodinamski poremećaji se javljaju u većine bolesnika.

Manjak željeza nastaje uslijed nedovoljnog unosa u organizam ili prekomjernog gubitka iz organizma. Uzroci nedovoljnog unosa željeza su neodgovarajuća prehrana ili malapsorpcija, a uzroci prekomjernog gubitka kronično krvarenje, trudnoća, dojenje, intravaskularna hemoliza i infestacija parazitima. Značajnija količina željeza, koje se može apsorbirati iz hrane, nalazi se u jetri, mesu, ribi i mahunarkama. Vegetarijanci i osobe sklone drastičnim dijetama izložene su povećanom riziku sideropenije. To pogotovo vrijedi za žene generativne dobi s obilnim menstruacijama ili opetovanim trudnoćama kod kojih su rezerve željeza ionako minimalne. Ako bolest ili stanje koje je dovelo do sideropenije traje i nakon izliječenja anemije, dovest će do recidiva bolesti. Upravo zbog toga treba uvijek nastojati otkriti i liječiti uzrok sideropenije.

Simptomi
Sideropenična anemija se razvija postupno, u nekoliko faza. Prvo nastaje latentna sideropenija, kada organizam iz svojih rezervi nadoknađuje početni manjak željeza; u serumu je željezo još uvijek normalno, feritin je snižen, a transferin povećan. Nakon toga slijedi manifestna sideropenija kada je serumsko željezo sniženo, da bi na kraju nastupila sideropenična anemija: mikrocitna, hipokromna anemija s anulocitima u perifernoj krvi.

Koncentracija željeza je niska, feritin je izrazito snižen, a UIBC i TIBC povišeni.Simptomi i znakovi svake anemije, pa tako i sideropenične, mogu se podijeliti u tri skupine. Prvu čine simptomi i znakovi smanjene oksigenacije tkiva i organa. To su umor, slabost, zaduha, nepodnošenje napora, bljedoća. Drugu skupinu čine simptomi i znakovi reakcije organizma na nastali poremećaj, kao što su palpitacije, tahikardija, ubrzano disanje, funkcionalni šum nad aortom. U treću skupinu spadaju simptomi i znakovi uzrokovani poremećajem koji je do anemije doveo, u ovom slučaju manjkom željeza. To su glavobolja, parestezije, žarenje u jeziku, sklonost grickanju leda i jedenju nejestivih tvari poput zemlje, kartona i sl. Potonja dva simptoma su rijetka, ali vrlo karakteristična za sideropeniju. Jačina simptoma slabo korelira s težinom anemijom.

Osim klasičnih znakova anemije se u bolesnika s manjkom željeza mogu naći promjene na jeziku, koji postaje gladak i crven, te stomatitis i angularni heilitis. Ako je sideropenija teška i dugotrajna, može se javiti koilonihija. Nokti postaju izbrazdani, tanki, konkavni i ispucali. U postkrikoidnoj regiji farinksa može nastati membrana koja ometa gutanje – Plummer-Vinsonov sindrom. Ove promjene su većinom reverzibilne i povlače se nakon korekcije sideropenije. Izuzetak čini Plummer-Vinsonov sindrom koji može perzistirati godinama i dovesti do nastanka karcinoma farinksa. Promjene u ustima i ždrijelu su posljedica poremećaja u sazrijevanju i keratinizaciji stanica sluznice. Čini se da su stanice sluznice gornjeg dijela probavne cijevi, kao i hematopoetske stanice, posebno osjetljive na manjak željeza.

Dijagnoza
Kod odrasle osobe važno je ustanoviti ne samo ima li bolesnik manjak željeza, nego i zašto je do njega došlo. Najčešći uzrok sideropenije, menometroragiju, je obično lako dijagnosticirati na temelju anamnestičkih podataka, iako žene ne mogu uvijek pouzdano procijeniti obilnost svojih menstruacija. Opetovane trudnoće i dojenje također ne predstavljaju veću dijagnostičku teškoću. Svim ostalim bolesnicima je potrebno endoskopski ili barem radiološki pregledati želudac, dvanaesnik i debelo crijevo. Svrha toga je ponajprije otkrivanje prekanceroznih adenoma i ranog karcinoma.

Potrebno je nadoknaditi bolesniku željezo i potom ga pratiti, a obradu nastaviti tek ako se sideropenija opet javi. Brz recidiv bolesti i pozitivan test na okultno krvarenje u stolici govore za krvarenje u probavnom sustavu pa obradu treba usmjeriti u tom pravcu. Izbor pretraga ovisi o brzini nastanka anemije i lokalnoj ekspertizi.

Biokemijske pretrage
Karakterističan je nalaz snižene koncentracije željeza u plazmi uz povišeni UIBC. Saturacija transferina (Fe/TIBC) je tipično manja od 15%. Feritin je snižen, osim u bolesnika s upalnim bolestima i nekim tumorima. Koncentracija topivih transferinskih receptora je povišena.

Krvna slika
Anizocitoza je prva promjena vidljiva u krvnom razmazu koja nastaje uslijed manjka željeza. Pogoršanje sideropenije dovodi isprva do blage anemije s MCV-om na donjoj granici normale. Tek potom, kako se anemija pogoršava, javljaju se mikrocitoza i hipokromija, pojedinačne stanice mete i rijetki izduženi hipokromni eliptociti. Oko 15% bolesnika ima blagu leukopeniju uz urednu diferencijalnu krvnu sliku. Trombocitoza je razmjerno česta, pogotovo u osoba kod kojih je sideropenija uzrokovana krvarenjem.

Liječenje
Sideropeničnu anemiju treba liječiti medicinskim pripravcima željeza. Liječenje latentne ili manifestne sideropenije bez anemije većinom nije opravdano. Izuzeci od tog pravila su trudnice i žene s obilnim menstruacijama kod kojih je ginekološko liječenje kontraindicirano ili ga one odbijaju.

Peroralna nadoknada željeza
Peroralna terapija je najjednostavniji, najjeftiniji i najbezopasniji način nadoknade željeza. Pripravci za peroralnu primjenu se mogu podijeliti na one s ionskim željezom i organske komplekse željeza. Nema znanstvenog dokaza da kupinovo vino i slični proizvodi, koji se prvenstveno odlikuju tamnocrvenom bojom, a službeno su deklarirani kao "dodaci hrani", pomažu u liječenju sideropenične anemije.

Pripravci s ionskim željezom
Budući da se kationi željeza apsorbiraju u gornjem dijelu probavnog trakta i to bolje ako su u dvovaljanom (fero) obliku, treba izbjegavati retard pripravke i one s trovaljanim (feri) željezom. Apsorpcija dvovaljanog željeza je jednaka bez obzira radi li se o sulfatu, fumaratu ili kojoj drugoj soli pa liječenje načelno treba provoditi najjednostavnijim i najjeftinijim pripravkom. Koliko će primijenjenog željeza bolesnik apsorbirati ovisi o težini sideropenije. Anemični bolesnici apsorbiraju obično 10% željeza, oni s teškom sideropeničnom anemijom i do 20%, a bolesnici s latentnom sideropenijom tek 5% ili manje. Uobičajena terapijska dnevna doza za odraslu osoba iznosi 100-200 mg elementarnog željeza, obično podijeljeno na 2-3 doze. Veće količine ne dovode do značajnije bržeg izliječenja, ali češće uzrokuju nuspojave. Apsorpcija željeza iz tableta je najbolja ako ih se uzima natašte. Ako bolesnici to ne podnose, mogu uzimati lijek uz mesni obrok, no nikako ne s biljnom hranom, voćnim sokovima, čajem ili kavom jer željezo s fitatima ili biljnim alkaloidima stvara komplekse koji se ne mogu apsorbirati. Slično vrijedi i za tetracikline, sukralfat, te fosfatne i karbonatne antacide. Ove lijekove ne treba uzimati najmanje dva sata prije i poslije uzimanja željeza. Obzirom da željezo djeluje iritirajuće na sluznicu probavnog trakta, peroralnu nadoknadu željeza ne treba provoditi u bolesnika s aktivnom simptomatskom peptičkom bolesti. Anaciditet smanjuje apsorpciju željeza, no u većine bolesnika se usprkos tome može uspješno provesti peroralna terapija. Pri uzimanju tableta rijetko, a uz sirupe češće se javlja metalan okus u ustima. Sirupi mogu dovesti i do diskoloracije zuba zbog čega ih treba progutati što brže, a potom isprati usta i dobro oprati zube.

Organski kompleksi željeza
Bolju apsorpciju i manje nuspojava imaju pripravci s organskim kompleksima željeza. Oni se apsorbiraju posebnim transportnim mehanizmima, neovisnima o prijenosniku ionskog željeza. Apsorpcija željeza prelazi 10% pa je potrebna dnevna doza elementarnog željeza manja. Budući da malo željeza ostaje u crijevu, a i ono je čvrsto vezano u kompleks, gastrointestinalne nuspojave su rjeđe.

Učinak terapije željezom
Učinak terapije željezom nije brz. Oko 8 dana nakon početka liječenja može se opaziti blagi porast broja retikulocita, no učinkovitost liječenja se može procijeniti tek nakon 3-4 tjedna. Ako se nakon tog razdoblja koncentracija hemoglobina povećala za više od 10 g/l, terapija je djelotvorna i treba je nastaviti. Uzroci neučinkovite terapije su: kriva dijagnoza, neredovito ili pogrešno uzimanje lijeka, kontinuirano krvarenje ili malapsorpcija željeza. Samo u potonjem slučaju treba liječenje nastaviti intravenskim željezom. Česta je pogreška da se terapija proglašava nedjelotvornom jer nakon 3-4 tjedna nije došlo do porasta koncentracije željeza u serumu. Preporuke o minimalnom trajanju peroralne terapije željezom se jako razlikuju i kreću se od 2 do 12 mjeseci. Činjenica je da nema randomiziranih kliničkih istraživanja koja bi mogla odgovoriti na ovo pitanje pa liječnicima ostaje da se uzdaju u zdrav razum i poznavanje patogenetskih mehnizama nastanka sideropenije u pojedinačnog bolesnika. Jasno je da bolesnicu koja ima opetovane menoragije treba liječiti duže od one koja je upravo ušla u menopauzu.

Izvor:

· Labar B, Hauptmann E: Hematologija. Školska knjiga, Zagreb, 1998; str. 118-22.
·.PMID: 18641987 [PubMed - indexed for MEDLINE]
· Smjernice za upravljanje nadopunama željeza PMID: 21561874 [PubMed - indexed for MEDLINE]